Autor Tema: Rehabilitación cardiovascular en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca  (Leído 20 veces)

Manuel19

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La enfermedad cardiovascular continúa siendo la primera causa de muerte en la mayoría de los países
del mundo1 a pesar de la disminución en la tasa de mortalidad global durante las últimas décadas2
.
Como consecuencia de los importantes avances en el tratamiento de las enfermedades cardíacas,
(diagnóstico precoz, terapia trombolítica, PTCA primaria, CRM, etc.) un número cada vez mayor
de pacientes, sobreviven al evento agudo, quedando, en ciertos casos, con un severo deterioro de
su función cardíaca. Coincidiendo con esto, la incidencia de Insuficiencia Cardíaca (IC) viene
mostrando un incremento desde hace más de dos décadas3
.
Entendiendo a la IC, como la incapacidad del corazón para aportar la cantidad apropiada de oxí-
geno a los tejidos en relación al aumento de las demandas (ejercicios), resultando esto último, en
síntomas de fatiga y/o disnea y con una tasa de mortalidad cercana al 50 % a cinco años, no es
difícil entender por qué, inicialmente, fue una contraindicación absoluta para la práctica de rehabilitación
cardiovascular (RHCV)4
.
Sin embargo, a medida que se avanza en el conocimiento de su fisiopatología y se profundizan
los estudios en fisiología del ejercicio, se comenzó a recomendar a la RHCV como tratamiento integral
de la IC5
.
La RHCV es una practica cardiológica “terapéutica” de prevención secundaria, que fue definida
por la OMS como “El conjunto de acciones médicas, que son aplicadas a los pacientes cardiovasculares
con el objeto de llevarlos al mejor estado posible en su condición física, psíquica y social-vocacional,
ayudándolos a recuperar y/o mantener un rol activo dentro de la comunidad”6-7.
Para llevar adelante tan ambicioso proyecto terapéutico, la RHCV se vale de tres herramientas indispensables,
a saber: a) un plan de educación sanitaria, b) un programa especial y personalizado
de ejercicio físico y, finalmente, c) un sistema de control médico. No se debe confundir a la
práctica de actividad física aislada con la RHCV. Si bien el ejercicio físico es una de las herramientas
más importante dentro de la rehabilitación, solo la acción en conjunto de los tres componentes,
garantiza los mejores resultados8
.
La pérdida de la capacidad funcional (CF), es uno de los primeros síntomas de la IC. La misma
depende de la correcta interacción entre el volumen minuto y la diferencia arteriovenosa de oxí-
geno. En la IC estos factores se encuentran afectados, dependiendo tanto de daños centrales como
periféricos9-10.
El déficit miocárdico contráctil, el aumento en la resistencia periférica, la precarga en su límite
compensatorio máximo, las alteraciones de la FC, la disfunción endotelial con vasoconstricción
paradojal, la incapacidad para aumentar el flujo sanguíneo hacia los músculos en actividad, la
anormal distribución del gasto cardíaco, la hipersensibilidad en la activación ergorrefleja respiratoria,
el aumento del nivel de catecolaminas circulantes, las modificaciones en la estructura de las
fibras del músculo estriado con aumento del número de fibras rápidas y la acidosis láctica pre-
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coz, son todos factores que en conjunto constituyen el síndrome de IC. La RHCV ha demostrado
tener efecto favorable sobre todos ellos.
El plan educativo aplicado para la IC tiene como objetivos principales: enseñar a los pacientes a
modificar sus hábitos y conductas nocivas, mantener un peso corporal adecuado, conocer el contenido
de sodio, lípidos y calorías de los alimentos, valorar la importancia del cumplimiento del
tratamiento farmacológico previniendo la alta tasa de abandonos11, reconocer los signos y síntomas
de descompensación en forma precoz, y mantener un apropiado control con el médico de cabecera.
Estos son algunos de los factores que logran disminuir la morbilidad de la IC.
El plan de actividad física personalizado y especial en lo que hace a intensidad, tipo, frecuencia,
duración y tiempo del ejercicio, aplicado a estos pacientes, tiene efectos terapéuticos sobre la mayoría
de las afecciones centrales y periféricas. La CF máxima (VO2 Mx.) aumenta entre un 12 a
31%12. El volumen minuto aumenta levemente debido más a una caída de la poscarga y mejora de
la precarga que a una mejor contractilidad. El nivel de catecolaminas circulantes disminuye en forma
variable mejorando el tono parasimpático y la variabilidad de la FC13 disminuyendo la incidencia
de arritmias. La disfunción endotelial14 mejora como consecuencia del tratamiento de los factores
de riesgo y debido al aumento de la fricción de rozamiento (Shear Stress)15 que produce el ejercicio
al aumentar el flujo sanguíneo hacia los músculos en actividad. Esto último genera la expresión
génica de la óxido nítrico sintetasa endotelial (enzima que actúa sobre la L-arginina-sustancia
precursora del óxido nítrico) aumentando su producción. El shear stress potencia también la acción
de la enzima superóxido dismutasa extracelular, de las células musculares lisas arteriales, con
lo que se inactiva a las ROS (Radicales Libres), evitando el rápido “breakdown” del óxido nítrico.
Las modificaciones favorables de estas enzimas, producto del ejercicio de RHCV16, revierten la vasoconstricción
paradojal17, produciendo una mejoría del flujo periférico y coronario, las fibras de
los músculos estriados, que son sometidas al entrenamiento físico, logran revertir el proceso de
aumento en fibras rápidas (predominantemente anaeróbicas). Este cambio en el tipo de fibras hace
que se produzca un fenómeno de “reshift” y aumenten el número de fibras lentas (aeróbicas) que
poseen una mayor densidad y tamaño mitocondrial, con más producción de enzimas oxidativas (citocromo
C oxidasa, citrato sintetasa y succinil dehidrogenasa), todo lo cual potencia la extracción
del oxígeno arterial aumentando significativamente el gradiente arterio/venoso y consecuentemente
la VO2 máx.18. La función respiratoria también mejora por disminución de la hiperreactividad ergorrefleja
y recuperación funcional de los músculos respiratorios.
Finalmente el control médico / cardiológico garantiza un trabajo acorde a la estratificación de riesgo
inicial, establece las cargas apropiadas de trabajo y los objetivos específicos, fijando límites
para lograr los mayores beneficios con el menor riesgo posible.
La RHCV es una práctica segura, se estima posible, un evento cardiovascular mayor, cada
60.000 hs/paciente19.
Recuperada la CF, la confianza y la percepción de salud, los pacientes experimentan una significativa
mejoría en su calidad de vida20, valor éste que ningún buen médico debiera dejar de tener
en cuenta cuando recomienda o no un tratamiento.
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En general la RHCV no busca reemplazar a ninguno de los tratamientos convencionales actuales
de la IC, pero sin duda que su implementación optimiza los beneficios de cada uno de ellos, ayudando
a los pacientes a vivir una vida plena y activa a pesar de la gravedad de su afección. Es por
ello que recomendamos que todos los pacientes con IC estable, ingresen a un Programa Integral
de RHCV.
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