EMBARAZO A EDADES AVANZADAS

"Pedro y Adriana llevan juntos 3 años, él tiene 39 y ella 33 años, hace poco decidieron consolidar el amor que los une a través del vínculo del matrimonio, desean esperar un poco antes de buscar el embarazo y una de las cosas que les preocupa es hasta cuando es prudente postergar la "dulce espera". Su preocupación surge debido a que los García, amigos de muchos años se cuidaron casi 6 años antes de buscar descendencia y ahora ella con 38 años ya, aún buscando embarazarse luego de 2 años de búsqueda saben que debido a su edad cuenta con menos posibilidades para lograrlo."

Este es un ejemplo de lo que suele suceder con muchas parejas no solo en nuestro país sino en muchos lugares del mundo. La postergación de la maternidad es algo natural y comprensible en nuestros tiempos y está relacionada a muchos factores pero principalmente al cambio de la dinámica social, profesional y laboral de la mujer contemporánea; la mujer de hoy busca alcanzar sus metas profesionales y laborales dejando el embarazo "para más adelante" temiendo que este pueda interferir en su desarrollo como profesional. Sabemos que uno de los enemigos de la fertilidad femenina es el tiempo ya que la capacidad reproductiva va decayendo con los años.

El hecho de cuidarse al inicio del matrimonio está relacionado con la espera de la madurez que los esposos desean alcanzar tanto como pareja como en el aspecto social y económico, es decir consolidarse como pareja desde todo punto de vista, esto es comprensible pero lamentablemente está también relacionado con una menor posibilidad de embarazo sobre todo cuando la mujer pasa los 35 años de edad.

Sabemos que la especie humana debido a su alta especialización en la escala animal tiene una reproducción altamente selectiva pero además sumamente ineficaz. Esto se explica mediante los siguientes hechos: primero, no todos los espermatozoides y óvulos son del todo normales; segundo, no todos los embriones resultantes de la unión de estas células lograrán anidarse y continuar su desarrollo hasta convertirse en vida y; tercero, muchos de los embriones que lograron anidarse en la matriz uterina iniciando el embarazo no podrán continuar su crecimiento perdiéndose en la siguiente menstruación o como abortos tempranos ... Todo esto determina que la fertilidad de nuestra especie sea tan limitada en comparación con otras.

Sabemos además que la posibilidad de conseguir un embarazo en una pareja donde la mujer es menor de 35 años es alrededor del 20% por mes entendiéndose que para ello tuvieron conocimientos de los "días fértiles". Lamentablemente, a medida que pasa el tiempo esta tasa tan baja de fertilidad se ve afectada aún más por la edad debido a una disminución en la cantidad y calidad de los óvulos en los ovarios (ver tabla Nº 1). Muchos de estos óvulos llegan a presentar incluso anomalías genéticas, lo cual contribuye a disminuir más las posibilidades de concebir, aumentando las de sufrir un aborto espontáneo.

Pero no todo son malas noticias, el hecho de "cuidarse" que implica el esperar las mejores condiciones para afrontar la dulce experiencia de la paternidad y la maternidad en muchas ocasiones llega a ser muy adecuado. La planificación familiar es incluso una opción saludable para muchas parejas que desean postergar o limitar la llegada de los hijos. Sin embargo, es muy importante saber elegir el método más adecuado para cuidarse ya que estos métodos cuando están bien indicados y elegidos son convenientes para la pareja. Los diversos métodos anticonceptivos varían en su forma de actuar, eficacia de protección, beneficios, riesgos y tiempos de uso. De esta manera cada método se debe adaptar a cada pareja en particular.

Definimos a la infertilidad como la imposibilidad de la pareja de poder conseguir un embarazo luego de 12 meses de búsqueda. De acuerdo a esta definición, una de cada cinco parejas en edad reproductiva tendría problemas de fertilidad, esto está relacionado con muchos factores causantes, pero uno de los más importantes es como ya comentamos la edad de la mujer. Se ha comprobado que la fertilidad de las mujeres declina con la edad, y después de los treinta y cinco años la probabilidad de embarazarse espontáneamente es sólo 15 % cada mes. Esta situación es peor después de los 40 años, cuando esta probabilidad disminuye a menos de un 10% (ver tabla Nº 2).

Un estudio reciente realizado en Dinamarca, y publicado en la revista médica British Medical Journal, confirma que las posibilidades que una mujer tiene de quedar embarazada y, posteriormente, llevar a buen término dicho embarazo, declinan considerablemente a partir de los 35 años, en forma independiente de su historial reproductivo.

A esto debemos agregar la mayor probabilidad de generar embarazos con anomalías cromosómicas o genéticas tales como la trisomía 21 o síndrome de Down; esto se debe al envejecimiento celular del cual no se escapa el óvulo presentando alteraciones en su material cromosómico que se manifiestan en el momento de la fecundación , es decir al ocurrir la unión del óvulo y el espermatozoide. Esto determina un aumento en la tasa de abortos espontáneos y en el nacimiento de niños con alteraciones en sus cromosomas.

Otros estudios han demostrado que el riesgo de aborto espontáneo se incrementa desde un mínimo de 8% a los 22 años hasta un máximo del 84% a los 48 años, independientemente de problemas reproductivos ocurridos previamente al embarazo en cuestión.

Esta situación es diferente en los hombres, ya que ellos producen espermatozoides nuevos durante toda su vida. Aunque algunos grupos de investigación han encontrado una disminución en el potencial reproductivo masculino después de los 50 años de edad.

A pesar de la disminución de las posibilidades, muchas mujeres embarazan después de los 40 años. Muy a menudo, las mujeres que desean tener un hijo a esta edad suelen haber formado una nueva pareja recientemente. Después de algunos años de vida conyugal, la pareja puede separarse o divorciarse, formando luego una nueva pareja. En esta situación, una de las dos partes (o las dos) manifiesta su deseo de tener un nuevo hijo. Otra situación típica es aquella en la que la pareja ha privilegiado la vida profesional durante unos años y ha pospuesto los planes de tener descendencia. Una vez que la pareja se ha estabilizado en su carrera, las dos partes deciden tener un hijo antes de que sea demasiado tarde. También puede ocurrir que la pareja tenga problemas de procreación y que, después de varios intentos fallidos de fertilidad asistida, la suerte les ha sonreído.

Sabemos, que un embarazo a partir de los cuarenta supone un riesgo para la salud de la madre. Los problemas con los que más se suelen encontrar las madres en edades avanzadas son:

. Hipertensión y diabetes . Tienen más posibilidades de desarrollar estas enfermedades durante el embarazo. Si bien no revisten mucha gravedad y suelen ser algo normal, sí que hay que diagnosticarlas cuanto antes para poner el tratamiento adecuado y no se conviertan en un factor de riesgo para la madre e incluso para el propio bebé.

. Embarazo ectópico . Se da más en mujeres de más de cuarenta. Es el embarazo que se produce cuando el óvulo es fecundado y la anidación ocurre fuera del útero, generalmente en la trompa de Falopio.

. Problemas en la placenta . Lo más frecuente es la placenta previa, que es cuando la placenta cubre parte o la totalidad de la abertura del cuello del útero. Este problema puede causar graves hemorragias durante el parto que pueden poner en peligro la vida de la madre y del bebé. En estos casos es muy eficaz la ecografía porque si se detecta con anterioridad al parto, la cesárea es la solución.

No obstante, en la actualidad, la vigilancia médica del embarazo permite evitar los problemas relacionados con la avanzada edad de la madre. Gracias a los diversos exámenes, las ecografías. el embarazo está mejor controlado y las posibles patologías, tratadas. Tanto para la madre como para el bebé, los riesgos son mínimos.

La punción amniótica (también llamada amniocentesis) es un estudio especial que permite extraer una pequeña cantidad de líquido amniótico para buscar células de la piel del bebé, éstas son estudiadas genéticamente a la búsqueda de alteraciones posibles. Así, podremos diagnosticar al 100% probables alteraciones en el cariotipo o los genes del bebé intraútero al inicio del embarazo. De esta manera, de ser positiva para un síndrome de Down por ejemplo, la pareja podrá prepararse con anticipación para la venida de su bebé; por otro lado, si el resultado es negativo, la pareja preocupada quedará tranquila evolucionando el embarazo mucho mejor y en mejores condiciones.

Otro punto que debe ser considerado en relación con la edad avanzada en que la mujer que da a luz por primera vez, tiene que ver con el incremento del riesgo de padecer cáncer de mama . La explicación del vínculo que existe entre el cáncer de mama y la edad en que la mujer tiene a su primer hijo puede hallarse en las palabras del zoólogo australiano Steven Austad, que en su libro "Por qué envejecemos" (Editorial Paidós) escribe: "Las hormonas femeninas (los estrógenos y la progesterona) incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama al provocar una proliferación de aquellas células que revisten ciertos conductos de los pechos (llamados conductos galactóforos) durante la última parte del ciclo menstrual, cuando el organismo femenino se prepara para el embarazo ...".

Esta proliferación celular es la culpable del aumento del riesgo de mutaciones en las células de los conductos galactóforos que pueda dar lugar a la aparición de un tumor. "Después de dar a luz -continúa Austad-, las células de los conductos galactóforos de las mamas dejan de experimentar estos ciclos menstruales de rápida división y muerte celular. Se especializan en producir leche y sigue así, con lo cual las probabilidades de que surjan posibles mutaciones disminuyen considerablemente". Es por eso que, cuanto menor sea la edad del primer embarazo llevado a término, menores serán también las posibilidades de que la mujer padezca un cáncer de pecho.

Un reciente estudio internacional conducido por el doctor Alessandro Giuliani, del Instituto de Salud de Roma, en colaboración con profesionales de la Universidad de Palermo y del Instituto Nacional de Estadísticas de Italia, confirma esta hipótesis, pues revela que en aquellos países en donde las mujeres han obtenido significativos avances en la lucha por la igualdad en el trabajo y en la vida en general, avances que implican un retraso en la edad en que las mujeres dan a luz por primera vez, las tasas de cáncer femenino aumentan y son cada vez más similares a las de sus compañeros, los varones.

Cuando la mujer es menor de 40 años, entre un 20% y 60 % de las parejas con problemas de fertilidad logra embarazarse mediante Reproducción Asistida al primer intento. Lamentablemente, lo mismo no ocurre cuando la mujer supera la cuarta década de la vida.

El factor tiempo que juega en contra de estas parejas no les permite esperar 12 meses (por definición de infertilidad) para identificar un problema reproductivo, de esta manera, si una mujer mayor de 38 años ha estado tratando de embarazarse durante seis meses, y no lo ha logrado debe buscar rápidamente la ayuda de un especialista en fertilidad para que investigue las causas del problema, y determine qué técnica de reproducción asistida es la más adecuada para su caso.

Probablemente, ya que el tiempo es un factor muy importante, tomemos la decisión, en mujeres de 38 años o más, de empezar rápidamente con Técnicas Avanzadas o de Alta Complejidad (Fecundación in vitro -FIV, ICSI, etc.), que aunque son más costosas, son más eficientes que las relaciones sexuales dirigidas y la Inseminación Artificial.

Sin embargo, una consecuencia del agotamiento de la reserva de óvulos debido a la edad avanzada es la tasa muy baja o nula de gestaciones durante los tratamientos de Reproducción Asistida. Repetimos aquí, que uno de los factores más importantes que determinan el éxito del tratamiento es la edad de la mujer, o lo que es lo mismo, la edad del óvulo.

Si como parte de un tratamiento de FIV recurrimos a una donación de óvulos por mujeres menores de 33 años las posibilidades de embarazo incrementarán significativamente, debido básicamente a la mejor calidad de los "óvulos más jóvenes".

Así, la mujer en edad avanzada e incluso en menopausia puede engendrar un hijo de su pareja y vivir la experiencia de dar a luz gracias al proceso de adopción de óvulos. Este procedimiento se realiza desde hace más de 7 años en nuestro país, pero es prácticamente desconocido.

Lamentablemente, ya sea por consideraciones de tipo ético o religioso, para un cierto grupo de la sociedad esta forma de apoyo médico a quienes buscan desesperadamente un hijo propio resulta poco aceptable, ya que ven en estas técnicas sólo una fría manipulación de la vida. Sin embargo, para quienes nos dedicamos al tema la ovodonación constituye un altruista acto de amor, en el cual "una mano ayuda a otra mano".

Gran parte del rechazo, sin embargo, surge del desconocimiento sobre la complejidad de estos procedimientos y de la desconfianza en la ética de quienes los realizan. Sobre este punto, en un texto de su autoría, titulado "Consideraciones médicas e implicancias ético legales de la Reproducción Asistida en Chile", el doctor Fernando Zegers, director de la Unidad de Medicina Reproductiva de la Clínica Las Condes en Chile, expresa: "A la mujer infértil, hoy la ciencia le permite parir, al moribundo, hoy la ciencia le permite vivir. Para algunos, la ciencia y la tecnología moderna los hizo escépticos de una existencia divina. Para otros, la acción divina persiste, siendo el hombre, con su inteligencia y creciente sabiduría, una expresión más de la presencia de un ordenador superior".

Al hablar en términos descriptivos, esta técnica aparece como un acto frío, en el que la venida al mundo de un nuevo ser pasa por una transacción. Sin embargo, la esencia misma de lo que este acto conlleva merece una apreciación más reflexiva. El doctor Zegers plantea en su texto que "la donación de gametos es un genuino acto de bondad, de entregar algo de sí, sin esperar agradecimientos". Agrega que "el proceso de adoptar un gameto requiere de la misma humildad y renuncia y pasa por el mismo dolor y alegría que al adoptar un niño ya nacido".

El doctor Ricardo Pommer, director del programa de Reproducción Asistida de la Universidad de Chile y del Hospital Clínico San Borja-Arriarán comenta: "Para mí, la ovodonación entra en el mismo contexto que un programa de media-adopción -. Ese es mi concepto y creo que es así como uno debe sentirlo. Se trata de un programa destinado a solucionar un problema a parejas que no buscaron el no tener hijos y que necesitan ayuda".

El especialista expresa su gran satisfacción al colaborar en la formación de futuras familias. Explica que en casos como los mencionados hay sólo dos caminos: adoptar un niño, "lo que constituye una alternativa maravillosa con la cual concuerdo plenamente", o adoptar un ovocito, lo cual permitirá a la mujer engendrar un hijo que llevará la carga genética de su marido. "La paciente vive la experiencia de ser madre exactamente igual desde el día cero. Ella dará vida al ser que lleva en el vientre, podrá vivir su maternidad en plenitud y después, experimentará la lactancia. También su entorno social disfrutará la vivencia. A su vez, quien ha pasado los 40 años no corre tanto riesgo genético por la edad del óvulo. En estos casos, una mano ayuda a la otra", concluye el experto.

En nuestro país el Perú gracias a los trabajos pioneros de grupo PRANOR al cual pertenezco hace más de 3 años, se han constituido más de 170 familias a través de adopción de espermatozoides, y otras 70 por medio de la adopción de óvulos.

Para finalizar, un requisito básico para cualquier mujer que quiera quedar embarazada, tenga la edad que tenga, es disfrutar de un excelente estado de salud. Para ello ha de tomar una serie de medidas antes y durante el periodo de gestación.

Aquí algunas medidas especialmente importantes si tiene alrededor de cuarenta años y quiere disfrutar día a día de un embarazo saludable:

. Consumir a diario un complejo multivitamínico recetado por su médico, que contenga 500 miligramos de ácido fólico, antes de quedarse embarazada y durante el primer mes del embarazo, para prevenir los defectos del tubo neural. De ahí la importancia de planificar su embarazo.

. Comenzar el embarazo con un peso saludable (ni demasiado gorda ni demasiado delgada).

. Desde el comienzo del embarazo acudir con regularidad a los controles prenatales, sin perderte ni uno.

. La alimentación debe ser variada y nutritiva, mostrando especial atención a los alimentos que contienen ácido fólico de forma natural: zumo de naranja, legumbres, cereales y verduras.

. Por supuesto, está prohibido el tabaco. Además, evitar en la medida de lo posible la exposición al humo de los cigarrillos de los demás.

. Olvidarse también de los preparados a base de hierbas, por muy naturales que éstos sean, a no ser que el médico se lo indique.

Siguiendo todos estos consejos, y llevando un buen control prenatal, ser madre a partir de los cuarenta se convertirá en una aventura maravillosa.

Dr. Pedro Bendezú Bullón.
Gineco-obstetricia y Medicina Reproductiva.
Grupo PRANOR de Reproducción Asistida.